pieczątka szkoły                                                                      data:……………………
                      
Informacja
o uczniu/uczennicy kierowanym do Poradni PPP3, na badanie pod kątem dysleksji/dysortografii/dysgrafii
	
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………….
szkoła/klasa ……………………………………………………………………...
Motywacja/wyniki w nauce: ……...……………………………………………. …...…..………………….……….………………………………………………..………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….
Oceny z prac pisemnych: ……………………………………………………….
Trudności w czytaniu:
- tempo czytania ……………………………………………………………
- poprawność/płynność czytania ……………………………………………….
………………………………………………………………………….
- stopień rozumienia tekstu czytanego na głos i po cichu ………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Trudności w pisaniu:
- poziom znajomości podstawowych zasad ortografii ……………………………….
- natężenie i rodzaj błędów ortograficznych (np. w wyrazach wymiennych i niewymiennych) 
……………………………………………………………………………………. 
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
- natężenie i rodzaj innych błędów (z wyłączeniem błędów stylistycznych i gramatycznych) 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Grafika pisma:
- tempo pisania ………………………………………………………………………………….
- staranność/czytelność pisma ……………………...…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Udział w dodatkowych zajęciach związanych z trudnościami ucznia/uczennicy
- rodzaj, czas, częstotliwość (np. zajęcia korekcyjno – kompensacyjne) ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Czy była podjęta dodatkowa praca w domu, związana z trudnościami w czytaniu i/lub pisaniu (dokumentacja ćwiczeń w pisaniu wskazana do wglądu na badaniu w Poradni)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Dodatkowe informacje związane z funkcjonowaniem ucznia/uczennicy w szkole
(stan zdrowia, koncentracja, zachowanie, poziom wsparcia dziecka w domu itp.)
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

……….………………………………………                    ………………………………………….
podpis nauczyciela j. polskiego               podpis dyrektora